Request Form

Dhr./Mevr.:

Voornaam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Adres:*

Postcode + Plaats:*

Telefoonnummer: *

Uw email:*

BSN nummer: (verplicht bij behandeling)

Omschrijving van de ziekte en/of aandoening:*

Voelt u zich moe?

Slaapt u goed?

Heeft u 1x/dag ontlasting

Heeft u last van koude voeten?

Gaat u vaker dan 2x/nacht naar de WC?

Heeft u nog andere aandoeningen als bijvoorbeeld: maag problemen, diabetes, slaap problemen, huid problemen etc.

(*verplicht veld)

[ai1ec view=”monthly”]